Archive for Октябрь 2011

УПРАВЛЕНИЕ МОТИВАМИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Октябрь 25, 2011

В XVII в. в Индии резко возросло количество змей, точнее, кобр. Власти решили бороться с этим феноменом экономическими методами и стали платить за каждую шкурку убитой кобры. Результат оказался противоположным ожидаемому: крестьяне начали разводить кобр. Это общеизвестный факт[1].

Некоторые решения в политике и экономике представляются на первый взгляд бесспорными. Кажется, надо исправить некую очевидную ошибку, и мир изменится к лучшему. Однако, когда благое дело сделано, можно получить абсолютно неожиданный результат.

Мотивы людей не всегда очевидны. Интересы разных групп переплетаются и образуют сложные взаимосвязи. Сложно сразу понять, почему люди поступают не так, как предполагалось. Такие эффекты широко распространены. Рассмотрим, как они проявляются в здравоохранении.


[1] Хорст З. Эффект кобры: как избежать заблуждений в политике. М., 2005. С. 16.

Мотивы в российском здравоохранении

Современная система российского здравоохранения – преемница советского, построенного на плановых принципах и директивно доведенных до исполнителей параметрах финансирования. В советской модели государство в лице органа власти или фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) финансировало смету, которая служила источником существования медицинского учреждения, его доходной частью. Предполагалось, что после этого оно должно оказывать качественные медицинские услуги. Но почему учреждение и его персонал будут поступать именно так? Каковы их мотивы? Что они получают помимо того, что могут испытывать чувство гордости за верность клятве Гиппократа?

Недостаток этой модели в том, что пациент выступает по отношению к медицинскому учреждению расходной частью. Он не приносит врачам денег и только забирает средства, которые им уже выделило государство. Получение медперсоналом дополнительных личных или коллективных материальных выгод никак не связано с объемом и качеством оказываемой услуги. Мотивы медицинского учреждения и его сотрудников в данном случае таковы, что они будут добиваться увеличения сметного финансирования и минимизировать объем и стоимость предоставляемых пациентам услуг.

Эта система может вполне устраивать врачей. Они и только они определяют, кому и какую услугу оказать, они делят общественный ресурс, который полностью находится в их распоряжении. Недовольной останется часть медперсонала, которая хотела бы зарабатывать много и легально. Но большинство медиков-бюджетников, несмотря на демонстративное недовольство в первую очередь своей зарплатой, всегда стремились сохранить эту систему, поскольку она ставит их в привилегированное положение по отношению к пациенту, в позицию дарующего по отношению к просящему.

У государства свой стимул сохранить эту модель здравоохранения. Зафиксировав в качестве константы сметные расходы на содержание   бюджетных учреждений, оно предоставляет им возможность самим решать вопрос о качестве и объеме предоставляемых услуг. Обращается сто пациентов – лечат, обращается тысяча – мажут зеленкой. В любом случае конституционные обязательства государства перед гражданами будут выполнены. Медицинские услуги оказаны, а их качество и результат не так важны ни для государства, ни для медицинских учреждений.

Советская модель – лучшая в мире?

Советская модель здравоохранения если не самая результативная, то одна из самых дешевых и выгодных для государства, поскольку основана на своеобразном сговоре с медицинской отраслью. Отрасль требует все больше ресурсов, в первую очередь на повышение фонда оплаты труда. Государство время от времени идет на уступки и подбрасывает дополнительное финансирование (по умолчанию меньше, чем требуется отрасли для результативной работы). Точно ответить на вопрос, достаточно ли средств государство выделяет  на здравоохранение, невозможно, так как не описаны ожидаемые результаты. Не зная этого и необходимых для их достижения объемов оказываемых услуг, их стоимости, нельзя достоверно определить требуемый объем финансирования.

Легко возразить, что оценить достаточность финансирования можно, просто сопоставив объемы финансирования здравоохранения в России и европейских странах. Но тогда надо сравнивать и результаты. Для достижения европейских показателей средней продолжительности жизни и смертности масштабы отечественного финансирования явно недостаточны. В то же время для достижения российских показателей финансирование здравоохранения может быть даже избыточным. Однако в обсуждении результативности отрасли никто не заинтересован, так как это неизбежно потребует дополнительных финансовых ресурсов со стороны государства и принятия здравоохранением новых обязательств по повышению качества лечения. Поэтому отрасль, получив финансирование на очередной год, «замолкает» до принятия нового бюджета, получая взамен право тратить ресурсы по своему усмотрению, работать по своим правилам, в том числе в теневом секторе. Самое главное: при такой системе здравоохранение не несет ответственности за конечный результат – состояние здоровья населения и все негативные последствия будут списаны на недостаточное финансирование отрасли государством.

В этой ситуации проигрывает пациент, но не каждый. Элитные группы, имеющие доступ к различным властным и денежным ресурсам, быстро выстраивают взаимовыгодные отношения с врачами и получают услугу должного качества. По крайней мере так они до какого-то момента считают. Большая часть финансовых ресурсов отрасли расходуется именно на эту категорию плюс родственники и знакомые медперсонала. Обиженным остается только обыватель, не представляющий интереса для врачей, тот, кто, как в старые добрые советские времена, не имеет возможности зайти с «черного хода».

Причины реформы

После падения железного занавеса появилась возможность сравнить результаты отечественной системы здравоохранения и проверить, действительно ли она была лучшей в мире, как утверждала советская пропаганда. В этот миф многие продолжают верить, считая, что все беды связаны с разрушением этой системы в годы перестройки. Легенды об эффективности советской системы здравоохранения не выдерживают никакой критики при сопоставлении ее результатов с показателями европейских стран. Продолжительность жизни в России как при социализме, так и в настоящее время значительно ниже, смертность, в том числе детская и младенческая, значительно выше, чем в этих странах. Но по числу коек в стационарах и численности врачей Россия – безусловный лидер (см. табл.).

Таблица

Основные показатели национальных систем здравоохранения, 2006 г.*

Показатель

Финляндия

Германия

Польша

Украина

Россия

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (лет)

79,68

(75,13)

79,99

(75,54)

75,38

(71,01)

68

(70,54)

66,67

(69,28)

Младенческая смертность на 1000 рождений (перинатальный период)

3,06

(4,7)

5,55

(6,26)

4,96

(16,02)

8,75

(14,26)

8,97

(17,06)

Детская смертность на 1000 рождений

2,86

(5,6)

3,83

(7,05)

5,98

(15,95)

9,63

(12,97)

10,19

(17,64)

Количество больничных коек на 100 тыс. жителей

698,45

(825,18)*

829,82

(966,12)*

647,35

(н/д)

872,97

(1301,31)

965,85

(1305,53)

Количество терапевтов на 100 тыс. жителей

268,2

(219,14)**

345,32

(292,4)*

217,97

(214,18)

308,38

(428,95)

431,04

(407,04)

Примечания. В скобках приведены данные за 1990 г. * Данные за 1993 г. ** Данные за 1995 г.

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех». http://data.euro.who.int/hfadb/.

Вторая и наиболее важная причина необходимости модернизации здравоохранения – изменение возрастного состава населения. Пенсионеров становится все больше. Чтобы их содержать, кто-то должен работать. Эта проблема характерна не только для России, все развитые страны обеспокоены демографическими тенденциями. Чем лучше живет человек, тем к большему комфорту стремится, что негативно сказывается на рождаемости. Специфика России в том, что в отличие от развитых стран мы теряем трудоспособное население. Люди просто не доживают до пенсии, и общество лишается огромного трудового потенциала. Россия столкнулась с двумя проблемами одновременно: низким уровнем рождаемости (что характерно для развитых стран) и высокой смертностью в трудоспособном возрасте (что присуще развивающимся странам)[2].

Справедливости ради заметим, что смертность трудоспособного населения зависит не только, а может, и не столько от медицинских причин, сколько от социальных факторов. Люди умирают от травм и отравлений, проще говоря, пьют, убивают друг друга, кончают жизнь самоубийством, гибнут в дорожно-транспортных происшествиях. Жизненные ценности общества, образ жизни и отношение к ней влияют на ее среднестатистическую продолжительность гораздо сильнее, чем неэффективность системы здравоохранения. Однако решить социальные проблемы сложнее, чем повлиять на статистику продолжительности жизни, совершенствуя эту систему. Значительная часть рисков нарушения баланса трудоспособного и нетрудоспособного населения тесно связана со здравоохранением, поэтому его неэффективность становится одним из основных вызовов для страны. Кроме того, на систему здравоохранения в любом случае расходуется огромные общественные ресурсы. Возможно, цель ее модернизации можно было бы сформулировать так: обеспечение благоприятных условий жизни для тех, кто готов заботиться о состоянии своего здоровья.


[2] См.: Стародубов В. И., Иванова А. Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики // Социальные аспекты здоровья населения. 2009. Т. 9. № 1.

Квазирыночные методы: создание стимулов

Исходя из этих или иных соображений, государство решило приступить к преобразованию системы здравоохранения. В начале 2000-х годов российское правительство предприняло попытку реформировать отрасль[3].

Создать эффективную модель здравоохранения можно разными способами, например, вернуться к директивной модели с обязательными диспансеризацией и профосмотрами, огромной армией медиков, работающих по единым инструктивным материалам. Однако, как было показано выше, самой масштабной за всю историю директивной системе советского здравоохранения не удалось превзойти результаты, достигнутые децентрализованными системами европейских государств. Отличие между двумя типами систем – в различном воздействии на управляемые объекты. В директивной системе «сверху» спускается команда или инструкция, в саморегулируемой создаются мотивы (стимулы), под влиянием которых каждый участник системы стремится совершать желательные для общества действия. Неэффективность постсоветского здравоохранения базируется на отсутствии «правильных» мотивов у всех участников процесса: врачей, лечебных учреждений, пациентов, страховых компаний, государственных и муниципальных органов здравоохранения.

Реформу надо было с чего-то начинать. Решили создать стимулы для лечебных учреждений, придумав различные системы оплаты медицинских услуг. Аналогичную мотивационную задачу решали при социализме во всей производственной сфере, используя сдельные формы оплаты труда, бригадный подряд и другие инструменты стимулирования. Добиться успеха не удалось прежде всего потому, что суррогаты рынка плохо работают в нерыночной сфере. Экономические стимуляторы неизбежно начинают входить в противоречие со всей окружающей средой, построенной на иных принципах. Но любые мотивационные рычаги лучше, чем их полное отсутствие. Это было началом длинного пути к превращению пациента из расходной части медицинского учреждения в доходную.


[3] Чиркунов О. А. Здравоохранение: конкурентная модель // Экономическая политика. 2008. № 4. С. 157–169. https://olegchirkunov.wordpress.com/2010/11/15/; Вишневский А. Г., Кузъминов Я. И., Шевский В. И., Шейман И. М., Шишкин С. В., Якобсон Л. И., Ясин Е. Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: Доклад ГУ–ВШЭ. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2006.

Плата за объем оказанных услуг

Самый простой шаг в нужном направлении – организовать персонифицированный учет пациентов и поставить финансирование медицинских учреждений в зависимость от объема оказанных услуг. Для этого надо было провести инвентаризацию фактически оказываемых услуг, устранить приписки, привязать оказание услуг к конкретному потребителю, словом, установить персонифицированный учет. Потом следовало оплатить выполненную работу не по фиксированной смете, а в виде платежа за услугу.

Такой подход казался решением проблемы. Для его реализации потребовалась почти революция в сознании медиков, которые не желали признавать, что они оказывают услуги, поскольку это противоречило их представлениям о роли врачей в обществе[4]. Вопреки сопротивлению всей медицинской среды в некоторых регионах указанный подход был все-таки реализован, но с точки зрения результатов он почти ничего не дал: в руках медиков остался ключевой параметр, а именно объем оказываемых ими услуг.

При новых «правилах игры» главным неожиданным мотивом системы оказалась максимальная загрузка мощностей. В огромных объемах стали осуществлять все виды медицинских услуг, в том числе госпитализацию. Исполнители этих услуг правильно отреагировали на сигнал, данный государством: заполнили все свободные койки и выставили счета к оплате. Койки были задействованы, но использовались в основном как социальные. Их заняли пенсионеры, которым, скорее, нужны не медицинские услуги, а нормальное питание, внимание и уход.

Система отреагировала не так, как рассчитывали на старте. Чтобы сделать следующий шаг в сопротивляющейся среде, нужно приложить серьезные усилия. Необходимо либо понять, как создать точки опоры и приобрести союзников, либо проявить волю и способность оказывать жесткое давление.


[4] Здесь употребляется термин «бюджетная услуга». Сейчас бюджетные учреждения постепенно начинают осознавать, что по заказу общества и за его деньги они оказывают услугу человеку, давая ему образование, избавляя от болезней, обеспечивая его безопасность. Еще несколько лет назад слово «услуга» воспринималось в штыки: эта позиция базировалась на пришедшей из социализма негативной оценке всей сферы оказания услуг. «Услугу оказывают девочки, которые вдоль улиц стоят, а мы Родине служим!», – говорили милиционеры, слыша новый для себя термин «услуга по обеспечению общественного порядка».

Оплата «по законченному случаю»

Следующим шагом был переход на оплату медицинской помощи «по законченному случаю». Платить стали не за фактическое нахождение на койке, а за нормативное. Вылечил пациента за более короткий период – получил экономию; продержал его на койке дольше положенного времени – платишь из собственного фонда. Казалось бы, создан мотив вылечить пациента в максимально короткие сроки. В реальной жизни более сильным оказался другой.

Утро любого руководителя медсанчасти  начиналось со звонка главному врачу стационара и вопроса, сколько и каких коек свободно. Второй звонок был адресован главному врачу поликлиники: ставилась задача загрузить эти койки больными. В медучреждениях с хорошими управленцами уже к обеду все койки были заняты «легкими больными», теми, кого можно вылечить в заданный срок. Вопрос, надо ли госпитализировать больного, не был главным на этом этапе. Новые «правила игры» по-прежнему стимулировали увеличивать объем предоставляемых услуг.

Отметим, что даже в развитых странах с отлаженными процедурами оказания медицинских услуг постоянно возникают публичные скандалы, связанные со стремлением врачей оказать не нужную пациентам услугу. Иногда это граничит с преступлением[5]. Бывает, что врачи ради получения платы за свою работу решаются на крайние меры, например, на проведение серьезной операции, в которой больной не нуждается. Дело здесь в характере мотивов, созданных для медицинских работников. Кроме того, в таких ситуациях ярко проявляется асимметрия информации между врачами и пациентами: первые знают о болезни и методах ее лечения намного больше, чем вторые.


[5] См., например: Italy Jails Doctors from ‘Clinic of Horrors’ // The Telegraph. 2010. Oct. 29. http://www.telegraph.co.uk/news/worldnews/europe/italy/8097346/Italy-jails-doctors-from-clinic-of-horrors.html.

Фондодержание врачами общей практики

На следующем этапе изменений поликлиники и стационары были разделены, и первым были переданы финансовые ресурсы в полном объеме, что называлось переходом к так называемому «фондодержанию». Идея заключалась в том, чтобы приобрести союзников в лице поликлиник в борьбе против необоснованной и привычной госпитализации по поводу и без. Людей не столько лечили, сколько держали на койках. Большая часть бюджетных средств фактически шла на оплату «гостиничной», а не собственно медицинской услуги.

У поликлиник появился жесткий мотив не направлять больных в стационары, что могло породить встречный риск неоказания медицинской помощи. Решение этой проблемы было возложено на третьего участника процесса – страховую компанию. Предполагалось, что при некачественной работе врача-фондодержателя больной в экстренном случае воспользуется услугами «скорой помощи» и уже по ее направлению окажется в стационаре. Тогда страховая компания, проверяя обоснованность госпитализации, оплатит пребывание в нем больного, а факт вызова «скорой помощи» будет свидетельствовать о ненормативном качестве работы первичного звена.

На этом этапе стало очевидным, что ключевая роль в системе фондодержания принадлежит не всей поликлинике, а врачам первичного звена, по отношению к которым узкие специалисты и лаборатории – такие же исполнители медицинских услуг, как и стационар. Забрав финансовые ресурсы у стационаров, поликлиники разделили их внутри себя, и не факт, что новое распределение способствовало повышению качества медицинской услуги. Потребовался переход к фондодержанию не поликлиниками, а врачами первичного звена. В этом случае создан жесткий мотив для врачей первичного звена экономить страховые деньги. У врача-фондодержателя есть доходная часть, определяемая как произведение числа обслуживаемых больных на сумму страхового платежа. За эти деньги он должен не столько обеспечивать оказание медицинских услуг, сколько поддерживать уровень здоровья населения, поскольку впервые врачу стало выгодно, если люди меньше болеют.

Есть риски и в этой схеме: они заключаются в минимизации услуг, предоставляемых врачом. Теоретически, если не создать противовес, он может никого не лечить, тем самым сохранив весь свой фонд. Такой противовес очень прост: предоставить пациенту право выбирать врача-фондодержателя.

Реальной гарантией качественной медицинской услуги для больного должна была стать возможность выбора врача общей практики. Не нравится врач – пациент ушел к другому вместе со своим страховым платежом. Проблема в том, что фондодержателю интересны в первую очередь не те, кому он постоянно оказывает услугу, а прикрепленные к нему, которые ни разу не обратились за медицинской помощью, поскольку здоровы. Именно с этими «доходными» категориями врач не захочет расставаться. Но как закрепляются за врачом-фондодержателем те, кто не болеет или по иным причинам не обращается к врачу? Скорее всего, это функция не врача, а страхового агента: получить деньги со всего контингента, разместить и оплатить заказ для тех, кто обратился за медицинской помощью.

Сегодня очевидны далеко не все отдаленные последствия проекта «фондодержание». Пока еще рано говорить о серьезном анализе этого инструмента, слишком недолго его применяют. Не предсказанные заранее негативные результаты, по-видимому, будут связаны с тем, что проект базируется не на реальных потоках денежных средств и рыночных принципах, а на расчетных моделях, на попытках подсчитать и перераспределить имеющиеся финансовые ресурсы. Это такой же квазирыночный инструмент, как и все предыдущие. Вероятно, он окажется нежизнеспособным.

Разделение заказчика и подрядчика

Самое удивительное в существующей модели российского здравоохранения – то, что государство одновременно оказывается и заказчиком, и подрядчиком медицинских услуг. Как заказчик оно распоряжается бюджетными деньгами и средствами ФОМСа, и цель государства – купить в интересах населения максимально качественную услугу за минимальные средства. Это позиция покупателя услуги, формирующая правильный мотив в деятельности государства. К сожалению, есть и другой.

Как собственник и учредитель практически всех медицинских организаций, работающих в системе страховой медицины, государство выступает продавцом медицинских услуг. Здесь оно заинтересовано в предоставлении минимальных по качеству и объему медицинских услуг за максимальные деньги. С точки зрения продавца и работодателя степень удовлетворенности медперсонала зарплатой важнее, чем качество оказания медицинских услуг населению. Поскольку государство занимает позицию продавца услуги, права пациента не защищены ничем, кроме конституционных деклараций.

Трудно объяснить, зачем государству самостоятельно производить все медицинские услуги, почему их нельзя приобрести на свободном рынке. Государство давно сняло с себя ответственность за удовлетворение потребности человека в пище. Оно не производит продукты питания, признав, что не является эффективным собственником и управленцем. В то же время гораздо более сложную медицинскую услугу государство производит самостоятельно.

Интересно, что российские профсоюзы медицинских работников борются за сохранение численности врачей и среднего медицинского персонала, в то время как их европейские коллеги стремятся к прямо противоположному. Например, швейцарские врачи, используя свои лоббистские возможности в парламенте, в течение десятилетия поддерживают законодательное ограничение числа медицинских кабинетов с целью увеличить свои доходы. Их логика проста: чем меньше врачей, тем большая доля финансовых ресурсов достанется каждому, если общие расходы общества на медицину принять за константу. Как и в России, пациентам в Швейцарии приходится ждать в очередях около двух недель, но прямым выгодоприобретателем здесь выступает врач[6]. Российский же врач не считает себя участником рыночных отношений и поэтому не добивается максимизации выполняемого им заказа. Его благосостояние зависит от отношений не с пациентом, а с государством.

В любом случае серьезную реформу здравоохранения надо начинать с ухода государства из сферы производства медицинских услуг. Не следует бояться отсутствия их предложения на рынке в достаточном объеме. Финансирование спроса на медицинские услуги будет способствовать быстрому развитию рынка, увеличению предложения, повышению эффективности отрасли и снижению стоимости услуг.

Реальная опасность в другом: государство может столкнуться с проблемой недостатка средств для финансирования ничем не ограниченного спроса. Потребителем и заказчиком услуги станет пациент, не заинтересованный в рациональном расходовании средств. Существующий сегодня сговор государства с принадлежащей ему отраслью здравоохранения против пациента превратится в сговор медицинского бизнеса с пациентом против государства. Результатом будет  банкротство последнего.

Если государство лишится основного рычага сдерживания бюджетных расходов на здравоохранение – сметного принципа финансирования, потребуются иные инструменты ограничения спроса. На этом этапе оно будет заинтересовано четко зафиксировать свои обязательства и сбалансировать их с реальными финансовыми возможностями.


[6] Gegen die Ärzte geht in der Gesundheitspolitik nichts // Neue Zürcher Zeitung. 2008. Aug.9.  http://www.nzz.ch/nachrichten/schweiz/gegen_die_aerzte_geht_in_der_gesundheitspolitik_nichts_1.802222.html.

Реформа здравоохранения – рыночная модель

Пермский край, как и вся Россия, прошел весь путь построения суррогатных рыночных моделей в здравоохранении: оплата «по законченному случаю»; одноканальное финансирование; фондодержание; разделение заказчика и подрядчика. Эти шаги преобразуют систему, но не вызывают в ней необратимых изменений. Проводить подобные реформы можно бесконечно долго. Несмотря на определенное движение вперед, поставленная цель не становится ближе. Однако некоторые шаги ведут к таким изменениям системы, когда вернуться к ее прежнему состоянию оказывается труднее, чем идти вперед. К таким шагам в краевой реформе системы здравоохранения можно пока отнести лишь один: страхование бюджетников по программе дополнительного медицинского страхования в частном секторе.

Пилотный проект страхования бюджетников

Логика проекта проста. В условиях традиционной системы финансирования здравоохранения за каждого жителя края ФОМС выплачивает государственным и муниципальным медицинским учреждениям некую сумму за оказание первичной медицинской помощи. Почему не попытаться купить эту медицинскую услугу на свободном рынке для той категории населения, в отношении которой бюджет, государство и муниципалитеты выступают работодателями?

Региональное министерство здравоохранения запросило у частных страховых компаний условия, на которых они согласились бы исполнить такой заказ в собственной, а не государственной или муниципальной, сети учреждений. Оказалось, что при платеже порядка 7 тыс. руб. в год страховые компании готовы его выполнить. Таким образом, был определен примерный уровень рыночной цены  данных услуг.

Существующий платеж ФОМСа за каждого застрахованного в два раза меньше и определяется исходя из среднего платежа за работающее население, поступающего в фонд вследствие расщепления единого социального налога. Именно эту сумму платит каждый работающий и застрахованный по системе обязательного медицинского страхования человек. Такую же сумму выплачивает ФОМСу краевой бюджет за неработающее население.

Первая задача, которую необходимо было решить, каким образом платеж за услуги ОМС поступит в частный медицинский сектор как часть платежа за застрахованного работника бюджетных учреждений. К этому времени в Пермском крае уже был реализован проект фондодержания, и система оплаты за каждого прикрепленного к врачу пациента работала. Если бюджетник прикрепился к частному врачу, определенному страховой компанией, то его платеж автоматически направляется этому врачу. Страховой компании не так важно, что часть суммы поступает, минуя ее, непосредственно врачу или медицинскому учреждению, оказывающему услугу по ее заказу. Страховщикам требовался дополнительный страховой платеж в размере 3,5 тыс. руб., чтобы сбалансировать плановые доходы и расходы.

Эту сумму страховые компании получили из двух источников. По 3 тыс. руб. внес краевой бюджет, выдав каждому работнику бюджетного учреждения Перми сертификат. Оставшуюся сумму заплатил сам застрахованный в подтверждение своей заинтересованности в участии в проекте. В зависимости от перечня услуг, предусмотренных страховкой, и условий, предлагаемых страховыми компаниями, эта сумма варьировала от 400 до 1,5 тыс. руб. В результате более 25 тыс. из 50 тыс. бюджетников застраховались по новой схеме и покинули государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, перейдя в частный сектор (2,5% численности населения города).

Данный проект можно считать реальным примером разделения функций заказчика, или плательщика за услугу, и исполнителя, то есть подрядчика. Государство лишь оплатило страхование, застрахованный выбрал необходимый ему вариант страхования, а бизнес выполнил всю остальную работу. Эффективность расходования средств можно оценить, сопоставляя дополнительно выплаченные государством 3 тыс. руб. за человека с суммой, которая ежегодно расходуется на государственное здравоохранение по таким статьям, как капитальные вложения, приобретение оборудования, ремонт, лицензирование медицинских учреждений и прочие не учтенные в платеже ФОМСа расходные обязательства. Скорее всего, эти расходы существенно превысят платеж за сертификат дополнительного медицинского страхования.

Чтобы застраховать всех жителей Пермского края, понадобится примерно 6 млрд руб. Сумма значительная, однако проблема в том, что мощности частных медицинских учреждений ограничены. Сегодня бизнес в состоянии обеспечить медицинскими услугами не более 5% населения города. Получается, что при быстром расширении проекта на рынке возникнет дефицит предложения услуги со всеми вытекающими последствиями на «рынке продавца»: рост цен, отказ от «невыгодных» пациентов. Но существование такого рынка в конкурентной среде вызовет интерес инвесторов и приток инвестиций в отрасль здравоохранения. В результате спрос и предложение будут сбалансированы.

* * *

Модернизация здравоохранения – крайне сложная задача. В случае российской медицины исправление нескольких очевидных ошибок и ряд усовершенствований вряд ли могут привести ее к целевому состоянию. Нет смысла реформировать и модернизировать существующую систему здравоохранения, если можно передать основную функцию – первичную медицинскую помощь – рынку, частному медицинскому бизнесу. После этого отпадут все вопросы, которыми заняты государственные чиновники отрасли здравоохранения: содержание медицинских учреждений в нормативном состоянии; лицензирование; уровень зарплаты врачей. Останется лишь вопрос финансирования, то есть сбалансированности расходов на здравоохранение и доходов государства. В российских условиях, когда оно фактически еще не взяло на себя обязательства по обеспечению должного качества медицинского обслуживания, создать сбалансированный бюджет не составит труда.

Статья опубликована в журнале «Вопросы экономики» № 10 за 2011 г.

КОМПАКТНЫЙ ГОРОД

Октябрь 3, 2011

В середине 2000­х годов в среде градостроителей и  городских управленцев сложилось определенное видение будущего российских городов. Вот основные тезисы, ставшие тогда популярными. Первый: есть потребность в строительстве жилья, причем доступного, недорогого. Второй: построить большой объем жилья в рамках существующей застройки сложно и дорого. Это создаст жителям проблемы из-­за уплотнения. Третий: единственный выход – комплексное освоение новых территорий, где нет сноса, и за счет этого можно достичь невысокой себестоимости жилья. Четвертый:  следует строить  дома максимальной этажности и за счет этого снизить издержки на инфраструктуру. Наконец, чтобы решить проблему пробок и транспортной доступности, надо строить новые  дороги.

Эту логику городского развития отстаивал в том числе автор настоящей статьи[1]. Прошло пять лет, и сегодня я не могу подтвердить ни один из перечисленных тезисов. Мне пришлось признать свои ошибки и согласиться, что  реализация этих принципов опасна для развития городов[2]. Что изменилось за эти пять лет?

Как и большинство государственных чиновников, я не являюсь профессиональным градостроителем и по этой причине неизбежно ориентируюсь на мнение профессионалов, проникаюсь их взглядами. В течение нескольких лет, пока проводилась разработка мастер-­плана города Перми, мне удалось поработать с ведущими европейскими специалистами по градопланированию, с теми, кто имеет опыт проектирования успешных городов. Это кардинальным образом изменило мои представления об устройстве города. Есть простые базовые принципы, которые лежат в основе логики построения успешных городов. Эти принципы не из разряда великих открытий недавнего времени.

В сущности, это арифметика градопланирования, которую сегодня, к сожалению, пока мало кто хочет признать.


[1]        Чиркунов О. Доступное жилье: управление горячим рынком // Ведомости. 2006. 3 апреля. http://www.vedomosti.ru/newspaper/article/2006/04/03/104750

[2]        Чиркунов О. Арифметика градопланирования // Эксперт. – 14.03.2011. ­ № 10 (744).  С. 62 – 66.).

1. Компактный город

Приезжая в незнакомый российский город, мы почти всегда замечаем, что он похож на совокупность бессистемно расположенных пустырей. Неструктурированных и неухоженных пространств в любом постсоветском населенном пункте слишком много. Город необходимо приводить в порядок – в этом заключается основной аргумент в пользу его компактности.

Центральные районы наших городов – не исключение. Их инфраструктура, дороги, парки и скверы, дворы и здания также нуждаются в уходе и восстановлении. Для этого нужны немалые средства, однако мы отказываемся от наведения порядка в существующих кварталах и начинаем строительство микрорайонов в чистом поле. Понимаем, что не доведем дело до конца, бросим и будем строить новый район в новом поле. Мы все время начинаем сначала, ничего не завершая. Странная логика, ведь альтернатива очевидна: надо приводить в порядок существующие районы и их инфраструктуру, а затем нагружать их дополнительными площадями.

Для того, чтобы спасти центры наших городов, необходимо привлечь в них инвестиции. Каждое здание, построенное вне центрального района, каждый инфраструктурный объект – это изъятие потенциальных средств из центра города.

Население наших городов, скорее всего, расти не будет. Зато наверняка будет расти обеспеченность жильем. Возможно, когда­нибудь, по аналогии с европейскими странами, обеспеченность вырастет вдвое, и на одного жителя будет приходиться вдвое больше квадратных метров (см. таблицы).

Чтобы сохранить численность жителей в центре города, нужно вдвое увеличить количество квадратных метров или отказаться от увеличения плотности застройки и смириться с тем, что в этом районе будет жить вдвое меньше людей. Но тогда каждый из них должен будет платить вдвое больше за содержание коммунальной инфраструктуры, дорог, общественного транспорта.

Средняя жилищная обеспеченность в Перми
(1995, 2000–2005 гг.)

Год

Площадь жилья (кв.м/чел.)

1995

16,3

2000

17,9

2001

18,3

2002

18,4

2003

18,7

2004

19,1

2005

20,6

Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер­-план Перми. Под ред. KCAP Architects&Planners. Пермь, 2010. C. 33.

Средняя жилищная обеспеченность
в Европейском союзе (2004 г.)

Страна

Площадь жилья (кв.м/чел.)

Дания

50,6

Эстония

27,7

Финляндия

36,3

Нидерланды

41,0

Польша

22,2

Словения

29,5

Великобритания

44,0

 

Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер-­план Перми. C. 33.

Кроме этих чисто экономических мотивов, есть и иные.  Оказывается, без критической массы людей город не может жить. Успешны те города, где жизнь бурлит, где много жителей и туристов. Когда эта жизнь есть, человек может выбрать: жить ли в ее гуще или в тихом пригороде. Когда жизни нет, возникает апатия, и город постепенно умирает.

2. Варианты развития Перми

Рано или поздно город должен сделать выбор между двумя вариантами развития: оставаться в рамках существующих городских границ или расти вширь. На примере Перми можно понять значимость такого решения.

Генеральный план старой редакции предусматривал расширение границ и создание новых площадок под строительство 45 млн квадратных метров, что составляет 41% современной застройки города.

При этом существует две опасности. Наиболее вероятно, что город превратится в «губку». Ни существующие, ни новые районы не наберут критической массы инвестиций и жителей для того, чтобы стать успешными. Возможен вариант, когда колоссальными инвестициями в новые микрорайоны удастся сделать их успешными, но тогда появляется риск, что погибнут существующие районы, в том числе исторический центр города. Город превратится в «город­бублик».

Город­«губка».
Ни новые, ни существующие районы города не являются успешными. Эрозия ткани города будет быстро набирать темп.
Город­«бублик».
Новые районы застройки будут успешно развиваться, а существующая центральная часть города придет в упадок.

 Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер-­план Перми. C. 35.

Расчеты показали, что в границах существующей застройки Перми есть потенциал для строительства 42 млн кв. м, в том числе в центральном планировочном районе – 8,8 млн кв. м. При текущем темпе строительства этого хватит минимум на двадцать лет. Иными словами, если двадцать лет вкладывать средства исключительно в центр Перми, то у нас есть шанс привести его в состояние, сопоставимое с успешными европейскими городами.

а) Потенциал развития застроенной территории б) Потенциал развития центр

  Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер­-план Перми. C. 39.

Условная схема потенциала развития внутри застроенной территории Перми (42 млн кв. м) и в городском центре (8,8 млн кв. м)

Случай Перми отнюдь не исключительный, а, скорее, типичный для российских городов, где нет значительного роста населения, однако никто серьезно не говорит о варианте создания компактного города. Все идут по пути комплексного освоения новых территорий.

3. Принципы градопланирования

Спальные районы.  Неизбежным продолжением логики комплексного освоения новых строительных площадок является создание спальных районов. Подразумевается, что люди должны жить там, где есть доступ в лучшем случае лишь к некоторым услугам: магазины, детские сады, поликлиники, – но работать и участвовать в общественной жизни они должны в других местах. В этом смысл спального района.

Создавая новый микрорайон, приходится смириться с тем, что новым культурным центром он не станет, достаточного числа рабочих мест там создано не будет. Можно построить жилье, но невозможно перенести в новый район исторический дух города, его культурные ценности. Новый район не будет привлекательным с точки зрения культуры. А если это чудом произойдет, то неизвестно, хорошо это или плохо. Новый культурный центр неизбежно оттянет инвестиции и население от исторического центра и, скорее всего, погубит его. Такие истории в практике градостроительства уже есть. Наши города точно не обладают избытком жителей, и это не позволяет создать несколько точек концентрации населения, культуры, общественных пространств. Почти нереально создать два центра в одном городе.

Строительство спальных районов неизбежно влечет за собой транспортные проблемы. Большим массам людей в одно и то же время приходится перемещаться примерно в одном и том же направлении. В этом причина неэффективности и дороговизны общественного транспорта, пробок на дорогах. Сложно сделать так, чтобы каждый человек работал там, где живет. Но несложно создать встречные потоки. Они создаются автоматически, если число жителей и число рабочих мест в конкретном районе сбалансировано.

Специализированные районы, деловые или жилые, опасны еще и тем, что «вымирают» в определенное время суток. В спальных районах людей нет днем, когда они работают, в деловых кварталах безлюдно вечером или ночью, когда рабочий день окончен. По этим причинам многие успешные города стремятся к тому, чтобы у районов были смешанные функции, чтобы существовал баланс тех, кто в них живет, и тех, кто в них работает.

Спальные районы, по крайней мере спальные районы многоэтажной застройки, похоже, не имеют права на жизнь. В них жизни не будет, будет только сон. Жизнь будет кипеть в другом месте. И это еще один аргумент против комплексного освоения новых территорий города.

Общественное и личное пространство. Оценивая качество городской среды, мы часто акцентируем внимание на объеме зеленых насаждений. По этому показателю российские города не отстают от лучших городов мира. Деревья у нас есть, есть и большие дворовые пространства, где они растут, но все неухожено и неаккуратно. Важно понять, почему?

Что такое «наш» квартал? Как правило, его размеры – минимум 200 на 200 метров. Определить, по какой закономерности на внутриквартальном пространстве расположены здания, достаточно сложно. Исключение, пожалуй, составляют кварталы сталинской застройки: проезжая часть, тротуар и вдоль тротуара по красной линии расположены здания до пяти этажей в высоту. Начиная со времен строительства хрущевок, планировка кварталов была полностью отдана на откуп архитекторам. С тех пор дома могут быть расположены  вдоль линии улицы, поперек или под любым углом к ней.

У кварталов европейских городов есть нечто общее со сталинской застройкой. Они меньше сталинских, примерно 70 на 70 метров, но застроены так же, по периметру. К территории внутри периметра доступ имеют только жители квартала. Таким образом обеспечивается  четкое разделение общественных и личных пространств. Тротуар и проезжая часть – общественное пространство, забота муниципалитета. Двор – пространство личное. И это понятно всем: и жителям, и тем, кто находится в этом квартале в качестве гостя.

Бросается в глаза еще одно существенное различие в планировочном решении сталинского квартала и квартала европейского города.  В европейской планировке двери подъездов обычно выходят на сторону улицы. В сталинской – почти всегда во двор. Для дореволюционной застройки также был характерен парадный выход на улицу и черный – во дворы. По какой причине это правило изменилось в период построения коммунистического общества, стоит задуматься. Возможно, властям важно было лишить жителей их личного пространства, ведь с переносом основных пешеходных потоков вовнутрь двора он автоматически превращался в общественное, не защищенное от посторонних людей пространство.

Кварталы современной российской застройки, как правило, имеют значительные придомовые территории, во многих случаях даже больше европейского формата. Только границы личного и общественного в них никак не определены. Вокруг высотного дома может быть огромное свободное пространство, но, как правило, жители не считают его своим. Оно никак не отделено от общественного, и потому не может восприниматься как личное. Значит, отношение к нему – не как к личному и никому до него нет дела. Ни муниципалитету, по документам которого это пространство принадлежит жителям дома, ни жителям, в сознании которых это – общественное пространство.

Иногда стремление иметь что-­то свое побеждает, и жители начинают выгораживать придомовые территории заборами. Но забор внутри городской инфраструктуры играет не лучшую роль. Он нарушает связанность города, так как часто строится вне логики пешеходных путей и в результате создает ощущение лоскутного одеяла. Строительство зданий по периметру кварталов – гораздо более эффективное решение проблемы разграничения личного и общественного пространства.

При сравнении планировки российских городов с европейскими бросается в глаза ее незавершенность, неструктурированность и отсутствие четкой линии улиц.

а) Пермь б) Сан­-Франциско в)Хельсинки

Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер­-план Перми. C. 32.

Сравнение городской планировки: кварталы Перми, Сан-­Франциско и Хельсинки.

Кварталы российского города должны быть существенным образом преобразованы для того, чтобы разделить дворы и улицы, ответственность муниципалитета и ответственность жителей. Тогда у каждой территории появится хозяин, начнет проглядываться структура города и возникнет жизнь.

Типовое высотное строительство. Для чего мы строим высотные дома? Они дороже в эксплуатации и несут больше рисков чрезвычайных ситуаций, но, несмотря на это, типовое высотное строительство развивается.

Высотные дома создают ощущение, что достигается высокая плотность застройки, что на одном квадратном метре земли строится больше жилья, и это дает возможность экономить на инфраструктуре. Но это не всегда так.  Возможно, даже совсем не так. Самый высокоплотный район города Перми, застроенный высотками, уступает по плотности застройки районам европейских городов, застроенных пяти-­шестиэтажными домами.

Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер­-план Перми. C. 33.

Микрорайон Садовый города Перми и один из центральных районов Барселоны

Если руководствоваться корректными расчетами, то высотное строительство не дает существенных преимуществ по сохранению свободных пространств. Максимальная экономия свободных пространств наблюдается только для низкой этажности и быстро падает при превышении среднего масштаба дома – шести этажей. Дальнейшее увеличение этажности не дает существенной экономии открытого пространства. Шестиэтажные жилые дома могут обеспечить плотность застройки, не уступающую высотному строительству.

Источник: Преобразование города. Стратегический Мастер­-план Перми. C. 35.

Сравнение разных значений плотности застройки: кварталы высотной застройки сравниваются
со среднеэтажной периметральной квартальной застройкой.

Высотное строительство в новых микрорайонах подразумевает еще один фактор «гордости» – возможность проложить очень широкие проспекты. Но если задаться вопросом, для чего они нужны, то данный выбор окажется под сомнением.

Широкая проезжая часть – большая проблема для жителей. Машины по дорогам движутся вдоль, и, возможно, для них широкие дороги им удобны. Однако пешеходы пересекают их поперек, и чем шире проспект, тем сильнее разделен район, тем дальше человеку идти, если его цель находится в соседнем квартале. А для автомобилей есть альтернатива. Вместо одного широкого проспекта можно построить несколько параллельных  улиц.

Наши районы с широкими проспектами уступают европейским с узкими улицами по пропускной способности дорожной сети. Много параллельных узких улочек выигрывают по всем параметрам у единственного в районе широкого проспекта.

При европейской планировке кварталы и междомовые пространства будут меньше, город будет более связанным, и его хозяевами будут чувствовать себя не водители, а пешеходы, то есть жители города.

Кроме того, обеспечить безопасность граждан легче на улицах, чем на обширных неосвещенных придомовых территориях. Чем большее расстояние человек идет по улицам, полным людей, тем меньше он рискует. Чем мельче нарезка улиц, тем дольше человек находится в общественных пространствах, которые, как правило, более безопасны с точки зрения преступности.

Типовая высотная застройка может быть объяснена только простотой освоения района. Главная задача девелопера – построить и продать, без учета того, как будут себя чувствовать жители, какая будет атмосфера, уровень преступности, отношение к окружающему миру. В таких условиях личное пространство человека, по меткому утверждению дизайнера Артемия Лебедева, заканчивается наружной обивкой его входной двери. За этой обивкой – личное пространство, вовне – общественное, чужое. Подъезд многоэтажного дома – общественное пространство, и этим объясняется его повседневное состояние.

Один архитектор – один дом. Когда в советские времена строились новые жилые микрорайоны, предполагалось, что типовые проекты снижают себестоимость строительства. Как результат, потребности в работе архитектора практически исчезла. Его функция была ограничена привязкой типового решения к конкретному месту. Вероятно, именно тогда, за неимением путей самовыражения в проектировании зданий, архитекторы стали проявлять творчество в их привязке, хотя в данном случае творчество как раз не слишком нужно. Нужен простой и логичный расчет, следование идеологии города. Достаточно знать основное правило: дома должны стоять вдоль сетки улиц, а улицы должны идти параллельно и перпендикулярно друг другу.

А вот с проектированием зданий все наоборот. Здесь требуется творчество, которого в типовом домостроении нет. Сложный вопрос, насколько для человека важна архитектура. Насколько важно то, что человек ежедневно видит вокруг себя, как это влияет на его сознание и на сознание его детей, у которых в этих условиях формируются вкус и критерии оценки окружающего мира. Возможно, типовое строительство – это большая ошибка, идущая к нам от хрущевок, которые население вспоминает не самыми добрыми словами.

Сегодня, когда мы планируем строить новые микрорайоны, мы, как правило, идем по пути позднего советского периода: большое число очень похожих друг на друга домов, а чаще – типовых решений. В Европе руководители муниципалитетов часто занимают иную позицию: нельзя в одном районе заказывать два здания одному архитектору. Каждое здание должно быть индивидуальным, только тогда инвестиции, в него вложенные, смогут влиять на рост стоимости города. Строительство каждого нового дома – это инвестиции в город, вклад в создание качественной среды обитания. Дом, построенный по типовому проекту, – просто деньги, выброшенные на ветер.

4. Городской транспорт

Пробки на дорогах и парковки. С проблемой пробок на улицах борются все российские города, но эта борьба почти нигде не увенчалась успехом. Строятся новые, более широкие, дороги и развязки; дома, офисы и магазины – с подземными парковками, а пробки все растут, следовательно, эти методы борьбы неэффективны. Дороги не должны быть шире, развязки в городе не так уж и нужны,  а парковки в центре и вовсе вредны.

У человека должна быть возможность в кратчайший период времени добраться из точки А в точку Б. Можно предположить, что чем шире будет дорога из одной точки в другую, тем больше машин будет по ней двигаться, но в точке Б все равно не найдется достаточно места для парковки автомобилей всех желающих. Машины будут занимать тротуары, общественное пространство и создавать помехи другим машинам.

Рабочее место одного сотрудника офиса в многоэтажном высотном здании занимает, как правило, около 6 кв. м. Какая же площадь необходима для того, чтобы запарковать на 8 часов в день автомобили всех сотрудников, если на каждую машину требуется примерно 25 кв.м? Эта задача просто не имеет решения, в ином случае город должен состоять исключительно из парковок, а работодатели должны быть готовы оплачивать не только труд человека, но и парковочное место его автомобиля.

Преодолеть эту проблему можно только одним способом. Максимальное количество людей должны перемещаться, по крайней мере в центр города, на общественном транспорте. Это дико звучит в российских условиях. В нашем сознании укоренилась мысль, что общественным транспортом пользуются только неудачники. Тем не менее задача городских властей – предоставить возможность человеку комфортно добраться до нужного ему места на общественном транспорте. А если он делает выбор в пользу транспорта личного, то должен понимать все последствия этого выбора, включая потерю времени в пробках. Возможно, в следующий раз он примет другое решение, увидев, как мимо него, стоящего в пробке, по резервным полосам беспрепятственно проходит общественный транспорт.

Любому городу надо расставить приоритеты, понять, кто важнее: автолюбитель, пассажир общественного транспорта или пешеход. Обычно российские города делают выбор в такой последовательности. Успешные города – в прямо противоположной. А если выбор делается в пользу пешехода и пассажира общественного транспорта, то им должен быть предоставлен приоритет во всем: удобные пешеходные переходы, а не подземные норы, велосипедные дорожки, резервные линии для комфортного общественного транспорта.

Этого может быть недостаточно, и потому, чтобы создать правильные стимулы для своих жителей, многие города намеренно создают проблемы автолюбителям, например, ограничивают число и время парковок в центре города. Есть города, которые запрещают строить подземные парковки при строительстве офисов. И логика проста: в центр города люди не должны ездить на личном транспорте. Если инвестор хочет построить здание, в которое люди должны приезжать на автомобилях, это здание должно быть
построено не в центре.

Общественный транспорт. В вопросе городского пассажирского транспорта любой муниципалитет решает две задачи. Первая и самая важная задача – обеспечить приоритет общественного транспорта над личным, мотивировать жителя города передвигаться на общественном транспорте. Следующая задача – обеспечить преимущество пешехода перед тем, кто пользуется общественным транспортом. Сделать так, чтобы человек стремился жить ближе к работе, идеально – в пешей доступности.

Городской пассажирский транспорт – это очень сложная система. По своей сложности, переплетению различных мотивов она ничуть не уступает таким системам жизнеобеспечения, как, например, поставка продовольствия. От управления этой последней системой государство отказалось, признав свою неспособность справиться с этим без рынка. Можно ли создать эффективную систему городского транспорта, оставив ее муниципальной? На первый взгляд ответ должен быть утвердительным хотя бы потому, что в отличие от поставки продовольствия во многих городах мира существует муниципальный транспорт. Правда, под словами «муниципальный транспорт» понимается не подвижной состав, а некие функции диспетчеризации. Подвижной состав просто нанимается на рынке на почасовую оплату.

В отличие от многих других российских городов Пермь сделала важный шаг и избавилась от собственных, принадлежащих муниципалитету, автобусов. Все маршруты распределены между частными перевозчиками, при этом существуют самоокупаемые и дотационные маршруты. Установлен единый тариф за поездку – 12 рублей. Вне зависимости от того, какое расстояние проехал человек, – одну остановку или от конечной до конечной, – он платит эту сумму. При этом себестоимость поездки варьируется от 6 рублей (в таком случае разница достается перевозчикам) до 30 рублей (тогда муниципалитет доплачивает за каждого перевезенного). Схема доплаты достаточно непрозрачна, но она является шагом вперед по сравнению с содержанием муниципального транспорта, где нет даже намека на прозрачность. Примером непрозрачности и неэффективности в Перми является городской электрический транспорт, оставшийся в собственности муниципалитета. Объем дотаций, осуществляемых городом, ежегодно составляет сотни миллионов рублей.

Следующим шагом в развитии рыночных отношений в сфере автобусного транспорта представляется установление предельного тарифа, позволяющего перевозчикам устанавливать более низкую цену поездки. Перевозчик будет иметь возможность ввести дифференцированную оплату в зависимости от расстояния, которое проехал пассажир. В результате частные перевозчики будут вынуждены конкурировать по цене с альтернативными маршрутами. Это уже реализовано на междугородных перевозках, где тариф  устанавливается как предельный. Практика показала, что цены на билеты остались на уровне ниже установленного тарифа.

В наиболее распространенной в мире схеме муниципальный оператор сам определяет, по каким маршрутам должен двигаться транспорт и его расписание движения, затем нанимает на почасовую оплату подвижной состав. Это не конкурентная модель, так как заработок перевозчика не зависит от качества его работы и отношения к пассажирам. Они не являются его доходной частью. Такая модель может работать только в странах с высоким уровнем культуры, там, где отношения водителя автобуса и пассажира базируются исключительно на морально­-нравственных ценностях или административном контроле. Возможно, эта модель для нас неприемлема. Возможно, мы придем к ней, предварительно пройдя некие этапы, позволяющие сделать экономику отрасли прозрачной, а саму модель эффективной.

5. Города будущего

Одним из главных мотивов территориального расширения наших городов является стремление строить много жилья. Этот мотив понятен. Для российского человека приобретение жилья всегда было проблемой, не зря же существует устойчивое словосочетание «жилищный вопрос». Этот вопрос решался по­разному: в сталинский период строили немного, но основательно, после – немного и плохо. К сожалению, все, что строится сегодня с целью увеличения объемов строительства, в первую очередь панельное жилье, нашим детям придется сносить, как нам придется сносить хрущевки, построенные как практическая реализация той же идеи.

Дискуссии о том, что именно надо строить, не прекращаются. Муравейник в подъезде и вид из окна на неухоженные пространства или подъезд на несколько квартир и вид на частный двор и соседнее здание? Этот выбор должен быть сделан жителями. Важно, чтобы этот выбор существовал. Однако обычно его нет, поскольку инвестору проще строить высотные типовые дома. Проще, потому что государство подталкивает к строительству новых микрорайонов, оказывает поддержку в строительстве сетей и коммуникаций. Государство не создает мотивов к строительству разных типов жилья, и типовое строительство по­-прежнему считается благом.

При принятии решений о вариантах развития городов  не берется в расчет стоимость содержания всех коммуникаций в работоспособном состоянии: и тех, которые строятся вновь, и тех, которые уже существуют. Уже при проектировании новых районов все понимают, что за междомовыми территориями никто не будет ухаживать. Эти расходы не учтены в стоимости квартиры, и человек покупает жилье, получая вместе с ним каждодневные проблемы.

Несколько слов о русском языке. О его многогранности и глубине. Вспомните, что означают для вас слова «проходной двор». Это неуютное и неухоженное место, где нет хозяина. Мы строим проходные дворы, а надо строить так, чтобы человек сказал: «Это мой двор, это двор моего детства».

Чтобы решить все названные проблемы, власти городов, инвесторы и жители должны договориться о принципах, которым они будут неукоснительно следовать. Эту договоренность следует закрепить на бумаге и сделать стратегией развития города. В Перми таким стратегическим документом стал Мастер-­план. Теперь каждый раз, принимая решение о строительстве здания, необходимо сверять принимаемое решение со стратегией, то есть с Мастер-­планом.  Возможен вариант, когда новое строительство и стратегия развития города войдут в противоречие друг с другом. Тогда надо либо менять тактическое решение, либо признавать, что в стратегии допущена ошибка, и менять стратегию. Не должно быть только варианта, когда разнонаправленные тактика и стратегия существуют независимо друг от друга, и тактические решения противоречат стратегии развития города.

Статья опубликована в журнале «Экономическая политика», №2, 2011 г.